【医歯学系】授業料免除・徴収猶予、入学料免除・徴収猶予 申請様式ダウンロード(2026年度前期)

2026年3月2日 公開

2026年度前期授業料免除・徴収猶予、入学料免除・徴収猶予を申請する者(医歯学系)は、下記より様式をダウンロードし、申請期間内に申請を完了してください。
下記「【重要】申請方法について」および「【必読】記入要領」を必ず確認してください。

十分な根拠資料が提出されない、または書類に不備がある場合、免除・徴収猶予を認めることができません。
また、提出書類等の記載内容と事実が異なることが判明した場合は、免除・徴収猶予の許可を取り消します。

【注意事項】

申請書類の作成・提出について

  • 申請書類は、STEP1ではすべてPDFファイルに変換して提出してください。(Word、Excel、写真・画像ファイル(スクリーンショット等)など)
  • 申請書類のうち、自署(手書き署名)が必要な項目(氏名、住所等)については、書類を印刷し、自署後にスキャンをしてPDFファイルで提出してください。
    (自署の必要がない項目については、パソコン等で入力・作成して問題ありません)
  • 提出の際は、PDFファイルを1人1ファイル(ZIPファイル)にまとめて提出してください。
  • STEP2で原本提出が必要な書類があります。
    • 原本提出が必要な書類については、STEP2の申請期間まで大切に保管し、なくさないようにしてください。
      写真(スマホで撮影した画像等)やコピーの提出は不可とします。
    • 原本提出を必要としている書類のうち、原本を提出ができない事情がある場合には、必ず事前にご相談ください。(提出後の差し替え・返却は一切できません。)
  • 個人番号(マイナンバー)が記載された書類は受け付けられません。
    住民票等は、マイナンバーが記載されていないものを取得してください。
  • 提出書類は黒塗り等、手を加えないでください。
  • 記入の際は黒か青のボールペンで記入してください。(消せるペンでの記入はしないでください)
  • 書類の年度などに誤りがないかよく確認して提出してください。年度に誤りがある場合、不許可となりますので、提出時によく確認してください。

「住民票」について

  • 住民票の下部に『この写しは、世帯全員の住民票の原本と相違ないことを証明する』の記載があることを確認してください。(記載がない場合、不許可となります)
  • STEP2で原本提出が必要です。STEP2の申請期間まで大切に保管し、なくさないようにしてください。写真やコピーの提出は不可とします。

「課税証明書(非課税証明書)」について

  • 「令和8年度 課税証明書(非課税証明書)」(=2025年中の所得を証明する2026年度の証明書)を提出して下さい。
  • 「令和8年度 課税証明書(非課税証明書)」は、2026年5月下旬頃より発行可能となります。
    (発行元の市区町村役場(所)によっては、2026年6月上旬頃より発行が開始される場合があります。発行可能時期については、発行元の市区町村役場(所)にご確認ください。STEP2の申請期間中までに取得してください。)
  • 年度に誤りがある場合、不許可となりますので、発行時によく確認してください。
  • 課税証明書(非課税証明書)は、個人住民税の賦課期日(1月1日)にお住まいの市区町村が発行します。賦課期日以後に引っ越しされた場合は、2026年1月1日時点にお住まいになっていた市区町村に証明書の発行を請求してください。
  • 【主に新入生(私費留学生)へ】2026年1月2日以降に来日し、課税証明書(非課税証明書)の発行ができない場合には、提出不要です。

申請様式(以下よりダウンロードしてください)

「日本国籍等」「私費留学生」「学部学生」「大学院生」によって、提出必須の書類が異なりますのでご注意ください。

「日本国籍等」:日本国籍を持つ方のほか、外国籍で在留資格が次のいずれかに該当する人が当てはまります。

「日本国籍等」に該当する者
  • 法定特別永住者 
    • 法定特別永住者は、「日本国との平和条約に基づき日本の国籍を離脱した者等の出入国管理に関する特例法」(平成3年法律第71号)に定める法定特別永住者を指します。
  • 「永住者」、「日本人の配偶者等」または「永住者の配偶者等」である人
    • 在留資格は「出入国管理及び難民認定法」(昭和26年法令第319号)の定めによります。
  • 「定住者」であって、将来永住する意思がある人
  • 「家族滞在」であって、次の条件1~4をすべて満たす人
    1. 日本の小学校卒業前に日本に初めて入国した人、もしくは日本の小学校を卒業した人
      (義務教育学校の前期課程及び特別支援学校の小学部を含む)
    2. 日本の中学校を卒業した人
      (義務教育学校の後期課程、中等教育学校の前期課程及び特別支援学校の中学部を含む)
    3. 日本の高等学校等を卒業した人
      (中等教育学校の後期課程及び特別支援学校の高等部のほか、高等専門学校3年次修了者、専修学校の高等課程(修業年限が3年以上のものに限る。)、高等学校卒業程度認定試験合格(見込)者も含む)
    4. 大学院卒業後に日本で就労し、定着する意思がある人
様式 対象 ダウンロードファイル 備考
【必読】申請要領 ★全員 「学部学生」:後日公開
チェックリスト(授業料免除・徴収猶予申請用) 授業料免除・徴収猶予申請者のみ
  • 授業料免除・徴収猶予申請者は全員必ず提出すること
  • 提出書類にチェックを入れること
チェックリスト(入学料免除・徴収猶予申請用) 入学料免除・徴収猶予申請者のみ(※2026年4月入学者に限る)
  • 入学料免除・徴収猶予申請者は全員必ず提出すること
  • 提出書類にチェックを入れること
【様式1】
入学料免除申請書
入学料免除申請者のみ(※2026年4月入学者に限る)
  • 1 本表の下を参照
  • 2 本表の下を参照
  • 3 本表の下を参照
【様式3】
授業料免除兼授業料徴収猶予申請書
授業料免除申請者のみ
  • 1 本表の下を参照
  • 2 本表の下を参照
  • 3 本表の下を参照
【様式4】
授業料徴収猶予申請書
授業料徴収猶予申請者のみ
  • 1 本表の下を参照
  • 2 本表の下を参照
  • 3 本表の下を参照
【別紙様式1-1】
家庭調書1
★全員
  • 全員必ず提出すること
【別紙様式1-2】
家庭調書2
★全員
  • 全員必ず提出すること
【別紙様式2】
日本学生支援機構給付型奨学金申込の有無確認表
「学部学生」のみ
  • 入学年度によって様式が異なるため注意すること
  • 2024年度以前に入学した学部学生は、【別紙様式2-1】を提出すること
  • 2025年度以降に入学した学部学生は、【別紙様式2-2】を提出すること
【別紙様式3】
推薦書
「大学院生」のみ
  • 指導教員に左記Formsのリンクを案内し、申請期間内に必ず回答するように伝えてください。
  • 申請者の学籍番号を入力する項目があります。ご自身の学籍番号を指導教員(分野長)にお伝えした上で、Forms回答を依頼してください。
  • 期間内に回答がなかった場合、不許可となることがありますので、ご注意ください。
【別紙様式4】
収入状況調書及び今年度の収入に対する申立書
「日本国籍等」に該当する者のみ必須
【別紙様式5】
独立生計申立書
「日本国籍等」:独立生計者は提出必須

「私費留学生」:★全員
【別紙様式6】
給与支払(見込)証明書
該当者のみ
(※チェックリスト要確認)
  • 1 本表の下を参照
  • 2 本表の下を参照
  • 【勤務先】に記入を依頼すること(申請者本人や代筆による記入は不許可となります)
【別紙様式7】
授業料免除等証明書
該当者のみ
(※チェックリスト要確認)
  • 1 本表の下を参照
  • 2 本表の下を参照
  • 兄弟姉妹が在籍している【学校担当者】に記入を依頼すること(申請者本人や家族等の代筆による記入は不許可となります)
【別紙様式8】
明細表
該当者のみ
(※チェックリスト要確認)
  • 1 STEP1ではPDFデータを提出し、STEP2では原本を提出すること(写真やコピーの提出は不可)
      STEP2の申請期間まで大切に保管すること
  • 2 自署(手書き署名)が必要な項目(氏名、住所等)については、書類を印刷し、自署(手書き署名)後にスキャンをして、
      PDFファイルで提出すること(自署の必要がない項目については、パソコン等で入力・作成しても問題ない)
  • 3 申請書類が1ページ以内におさまるように作成すること

お問い合わせ

※学籍番号(もしくは受験番号)・氏名を必ず記載の上、メールにてお問い合わせください。

学生支援課湯島学生支援室学生支援総括グループ